Een wereldwijde schande

Wie in Europa geboren wordt, heeft een grote kans 65 tot 70 jaar in goede gezondheid door te brengen, dat is dubbel zoveel als in de Minst Ontwikkelde Landen. In de rijke landen sterven (gelukkig!) nog maar zes kinderen op duizend voor ze vijf jaar oud zijn, in de Minst Ontwikkelde Landen zijn dat er nog 150 per duizend. In Afrika loopt een vrouw één kans op elf dat ze sterft aan complicaties tijdens de zwangerschap of bij de bevalling, bij ons ligt het overeenkomstige cijfer op één op vierduizend. In de twintig armste landen is zestig procent van de overlijdens te wijten aan overdraagbare ziekten, in de twintig rijkste landen is dat minder dan tien procent.
De hoge sterftecijfers kunnen dalen door het controleren van overdraagbare ziekten en een betere zorg voor moeder en kind. Als dat gebeurt en meer gezinnen gebruik kunnen maken van diensten voor gezinsplanning, zullen de armen een langer en productiever leven leiden, minder kinderen hebben en dus meer kunnen investeren in onderwijs en gezondheidszorg. Het welzijn van vrouwen zal sterk verhogen. Verbeteringen in de algemene gezondheidstoestand zullen leiden tot hogere inkomens, een grotere economische groei en een lagere bevolkingstoename.
De wereldwijde ongelijkheid op het vlak van de gezondheid herinnert ons aan wat de eerste prioriteit van de internationale samenwerking moet zijn: het verzekeren van een goede gezondheidszorg – en onderwijs – voor iedereen. De eerste drie artikelen in dit cahier gaan precies over het recht op gezondheidszorg. Gorik Ooms ontwikkelt de gedachte van gezondheidszorg als een internationaal publiek goed, Marleen Bosmans en Marleen Temmerman beklemtonen het belang van het recht op seksuele en reproductieve gezondheidszorg voor vrouwen in de Derde Wereld en Benoit Blondel gaat na in hoeverre mensen zonder papieren in ons land recht hebben op gezondheidszorg.

Er gaat terecht veel aandacht naar de bestrijding van aids. Maar die aandacht mag niet doen vergeten dat een veelvoud van arme mensen beter geholpen zal worden door een goed netwerk van voorzieningen voor basisgezondheidszorg. Die moeten een globaal antwoord bieden op de voornaamste gezondheidsproblemen en verzekeren dat de zorg financieel, geografisch en cultureel voor iedereen toegankelijk is.
Het belang van die basisgezondheidszorg voor iedereen komt aan bod in vier artikelen. Mit Philips toont aan hoe de invoering van patiëntenbijdragen (user fees) er in de praktijk toe leidt dat de armen geen gebruik meer maken van de gezondheidsdiensten. Bruno Marchal en Guy Kegels tonen aan hoe de braindrain van medisch personeel van het Zuiden naar het Noorden de goede werking van de gezondheidszorg in het Zuiden in het gedrang brengt. Ludwig Apers beschrijft de relatie tussen politiek, economie en het gezondheidssysteem in Zimbabwe. Richard Veerman, Wim Van Damme en Bart Janssens geven met de New Deal in Cambodja een voorbeeld van een actie die probeert universele basisgezondheidszorg te realiseren in een context waar de middelen beperkt zijn.
De beschikbaarheid van essentiële geneesmiddelen, niet enkel in het kader van de strijd tegen aids en andere besmettelijke ziekten, is de derde invalshoek in dit cahier. Lars Verschaeren klaagt de verwaarlozing van de ‘ziekten van de armen’ door de farmaceutische bedrijven aan. De oorzaak hiervoor ligt bij de concentratie van onderzoek en ontwikkeling op nieuwe medicijnen voor het Westen. Sigrid Sterckx onderzoekt de gevolgen die de bescherming van het intellectueel eigendomsrecht in het kader van de Wereldhandelsorganisatie kan hebben voor de beschikbaarheid van geneesmiddelen.

In het kader van de Verenigde Naties hebben 191 landen zich bereid verklaard tegen 2015 de Millenniumdoelstellingen voor Ontwikkeling te realiseren. Van de acht hoofddoelstellingen houden er drie expliciet verband met gezondheidszorg. In 2015 moeten in vergelijking met 1990 de sterftecijfers van kinderen onder de vijf jaar met twee derde worden verlaagd en moet de moedersterfte met drie kwart worden teruggedrongen en voor 2015 moet een halt worden toegeroepen aan de verspreiding van hiv en aids, malaria en andere ziekten. Deze doelstellingen zullen niet zonder moeite bereikt worden. Ziekte en hoge sterftecijfers beperken de economische groei die nodig is om de gezondheidsindicatoren te verbeteren. Die economische groei is nodig, maar is op zichzelf onvoldoende. Recente waarnemingen doen vrezen dat 73 landen ver achter liggen op de doelstelling in verband met zuigelingensterfte en dat 66 landen de doelstelling met betrekking tot kindersterfte niet zullen halen. De last van ziekte en vroegtijdige dood kan enkel verlicht worden als de wereldgemeenschap de politieke wil opbrengt om de geldstroom naar de lage-inkomenslanden aanzienlijk te verhogen.
Technisch gezien is het mogelijk de gezondheidstoestand van honderden miljoenen mensen merkelijk te verbeteren. Deze optimistische stelling kan verdedigd worden omdat slechts een relatief klein aantal goed gekende factoren de voornaamste bedreigingen voor de gezondheid vormen. Met de bestaande medische interventies kunnen veel ziekten en overlijdens voorkomen worden, maar de armen van de wereld hebben geen toegang tot deze voorzieningen. De oorzaak ligt soms bij corruptie en slecht beheer en bij een zwakke overheid. Maar in alle gevallen is het basisprobleem een gebrek aan inkomen bij de armen.
De lage-inkomenslanden moeten zelf een inspanning leveren. De overheidsuitgaven voor gezondheidszorg zijn nu veel te laag: zij bedragen tussen twee en drie procent van het nationaal inkomen in midden-inkomenslanden als Brazilië en China, minder dan twee procent en soms zelfs minder dan één procent in lage-inkomenslanden als Bangladesh, Indonesië, Vietnam en Pakistan. Daarnaast moeten de bijkomende inspanningen van deze landen aangevuld worden door een verhoging van de ontwikkelingshulp vanuit de donorlanden.
In de gemiddelde-inkomenslanden liggen de uitgaven op een hoger niveau, maar het netwerk bereikt grote groepen van armen niet. Die leven dikwijls geconcentreerd in ‘armoedehaarden’, zoals de landelijke gebieden in het westen van China en het noordoosten van Brazilië. In deze groep van landen moeten de inspanningen dus beter geconcentreerd worden op het verzekeren van een universele basisgezondheidszorg voor de achtergebleven bevolkingsgroepen.

Een optimaal systeem van basisgezondheidszorg vereist genoeg geld, geschoold personeel, voldoende geneesmiddelen, een degelijke infrastructuur en een goed beheer. Alles staat of valt met de beschikbare middelen. Het verbeteren van de gezondheid in het Zuiden is niet mogelijk zonder een aanzienlijke toename van de geldstromen, zowel van de overheidsbudgetten in de landen zelf als de donorsteun vanuit de hoge-inkomenslanden.
Volgens de Wereldgezondheidsorganisatie is in de ontwikkelingslanden veertig tot zestig dollar per persoon en per jaar nodig voor het verzekeren van essentiële gezondheidszorg. De Minst Ontwikkelde Landen kunnen tegen 2007 zelf maximaal vijftien dollar per inwoner financieren. Er blijft dus een tekort van minstens twintig dollar per inwoner en per jaar. Bij een verwachte bevolking van 750 miljoen inwoners in 2007 is er dus minstens vijftien miljard dollar nodig.
We kunnen deze berekeningen ook maken voor de andere lage-inkomenslanden. Die kunnen zelf ongeveer dertig dollar per inwoner financieren, maar ook dan blijft er een financieringstekort van vijf tot tien miljard dollar. De midden-inkomenslanden kunnen de hogere gezondheidsbudgetten uit eigen middelen financieren en kunnen ook lenen bij de Wereldbank. Toch zouden ook deze landen één tot twee miljard dollar extra hulp moeten krijgen, vooral voor de bestrijding van aids. In totaal zijn dus ongeveer 25 miljard dollar nodig.
De donorlanden besteden nu jaarlijks zes miljard dollar aan gezondheidszorg. Ze zouden dus ongeveer twintig miljard dollar meer moeten geven. De steun moet volgens de Wereldgezondheidsorganisatie slechts geleidelijk aan verhoogd worden, maar eens op kruissnelheid (rond 2010) moet de hulp gedurende twintig jaar ter beschikking blijven. Vijfentwintig miljard dollar lijkt veel, maar betekent toch slechts 0,1 procent van het nationaal inkomen van alle hoge-inkomenslanden samen. Die hebben er zich – laten we dat niet vergeten – moreel toe verbonden om 0,7 procent van hun nationaal inkomen te besteden aan ontwikkelingssamenwerking. In 2002 kwamen ze niet verder dan 0,22 procent.

België besteedde in 1999 ongeveer zestig miljoen dollar voor gezondheidszorg in het Zuiden: 23 miljoen in de vorm van indirecte bilaterale hulp (zonder de NGO-coöperanten), 29 miljoen als directe bilaterale hulp en 8 miljoen aan multilaterale hulp (zonder de Europese Unie en de Wereldbank). Als we alles naar boven afronden en heel mild zijn, kwamen we in 2003 wellicht op 80 of 90 miljoen dollar. Er is dus ruimte voor een verhoging van de middelen voor gezondheidszorg. In de veronderstelling dat België echt 0,7 procent van zijn nationale inkomen aan ontwikkelingssamenwerking gaat besteden en daarvan één vijfde reserveert voor gezondheidszorg (dus 0,14 procent van het nationaal inkomen), komt er 400 tot 450 miljoen dollar vrij voor de gezondheidszorg.
Is het mogelijk zoveel geld op korte tijd verstandig uit te geven? De Wereldgezondheidsorganisatie kan voor de werking van de bestaande onderzoeksprogramma’s anderhalf miljard dollar per jaar goed gebruiken. Eenzelfde bedrag zou jaarlijks naar het Global Health Research Fund van de Wereldgezondheidsorganisatie moeten gaan. Het nieuwe Global Fund to Fight Aids, Tuberculosis and Malaria rekent op tien miljard dollar per jaar. De financiering zou voor negentig procent van de hoge-inkomenslanden moeten komen, tien procent wordt verwacht van het bedrijfsleven – Bill en Melinda Gates hebben al gestort. In de veronderstelling dat alle rijke landen bijdragen in verhouding tot hun nationale inkomen, zou België 81 miljoen dollar moeten betalen. Tot nu toe is 19 miljoen dollar toegezegd. Hier alleen is er dus al een kloof van ruim zestig miljoen dollar.
België kan ook de steun aan de gezondheidszorg in de concentratielanden van onze officiële ontwikkelingssamenwerking verhogen. De klemtoon moet daar liggen op het netwerk van centra voor basisgezondheidszorg, op de strijd tegen hiv en aids, malaria, tuberculose en verwaarloosde ziekten zoals de slaapziekte.

Er is geen enkele verontschuldiging voor het feit dat de rijke landen er niet in slagen het nodige geld ter beschikking te stellen voor de verbetering van de gezondheidszorg in het Zuiden. Wij hebben de morele plicht zoveel mogelijk menselijk lijden te vermijden. Een betere gezondheid zal bijdragen tot economische groei en daarmee tot meer stabiliteit in de wereld. En we moeten onder ogen zien dat bedreigingen voor de gezondheid een even groot veiligheidsrisico vormen als het terrorisme. Rijk en arm hebben voordeel bij een betere gezondheid voor iedereen. Dat geldt zowel voor rijke als voor arme landen en ook voor de verschillende inkomensgroepen in de arme landen. De Wereldgezondheidsorganisatie geeft als voorbeeld de strijd tegen malaria. Het is in het voordeel van de mensen met een hoger inkomen dat de armen toegang hebben tot malariapreventie en -bestrijding, omdat het reservoir aan besmette mensen hierdoor kleiner wordt en omdat hiermee ook de kans op overdracht van de ziekte op de hogere inkomensgroepen afneemt. Op macrovlak stellen we vast dat ziekten als aids en SARS plotseling opduiken en zich snel over de wereld verspreiden door tekorten in de publieke hygiëne in veel landen en door de globalisering (internationale migratie en toerisme).
We beschikken over de kennis, de technologie en de middelen om jaarlijks miljoenen levens te redden. Daardoor is een grote menselijke vooruitgang mogelijk, die tegelijk ook een aanzienlijke sociale en economische rentabiliteit zou hebben. De politieke leiders van de rijke landen en van internationale instellingen als het IMF, de Wereldbank en de Wereldhandelsorganisatie moeten hun verantwoordelijkheid nemen. Het bedrijfsleven en de civiele samenleving hebben hun eigen verantwoordelijkheid. Een ambitieus programma voor de verbetering van de gezondheidstoestand van de armste bevolkingsgroepen kan de volkeren en landen inspireren en dichter bij elkaar brengen. De wereld heeft de mogelijkheid om de investeringen in gezondheid op te brengen waardoor het leven van honderden miljoenen mensen ingrijpend kan verbeteren.

Gezondheidsindicatoren
Bevolking (miljoenen) Inkomen per inwoner
(dollar) Levensver-wachting bij geboorte Kinder-sterfte (vóór 5 jaar, per 1000 levend geborenen) Gemiddeld aantal levensjaren in goede gezondheid
Wereld 6.134 66 jaar 56 jaar
Landen met hoog inkomen
1.194
25.730
75 jaar
6
65 tot 72 j.
Minst Ontwikkelde Landen
625
296
51 jaar
159
30 tot 35 j

Levensverwachting en sterftecijfers in 1999
Regio of groep van landen Bevolking
(miljoen) Gemiddeld jaarlijks inkomen
(dollar) Levensverwachting bij geboorte Zuigelin
gensterfte (vóór 1 jaar, per 1000 levend geborenen) Kindersterfte (vóór 5 jaar – per 1000 levend geborenen)
Minst Ontwikkelde Landen
Andere lage-inkomenslanden 643

1.777 296

538 51

59 100

80 159

120
Lage midden-inkomenslanden (o.a. China)
Hoge midden-inkomenslanden (o.a. Brazilië)
2.094

573
1.200

4.900
70

71
35

26

39

35
Hoge-inkomens-landen
p.m. Afrika ten zuiden van de Sahara
891

642
25.730

500
78

51
6

92
6

151

Gezondheidsindicatoren in enkele concentratielanden van de Belgische samenwerking
Jaarlijkse groei van de bevolking
1990-1999 Zuigelingen-sterfte
Per duizend in 1999 Levensverwachting

Man Vrouw
Burkina Faso
Burundi
Dem. Rep. Congo
Mozambique
Senegal
Tanzania
Oeganda 2,80%
2,10%
3,40%
3,50%
2,60%
2,80%
2,80% 105
105
85
131
67
95
88 44,1
43,2
45,1
41,8
53,5
44,4
41,9 45,7
43,8
46,5
44,0
56,2
45,6
42,4
Bangladesh
Cambodja
Laos
Vietnam 1,70%
2,60%
2,70%
1,90% 91
108
37 57,5
52,2
54,0
64,7 58,1
55,4
56,6
68,8
Bolivia 2,40% 80 60,7 62,2

Millenniumdoelstellingen inzake gezondheid
Doelstellingen Indicatoren voor de opvolging
4. Tussen 1990 en 2015 het sterftecijfer van kinderen onder de vijf jaar met twee derde terugbrengen

5.Tussen 1990 en 2015 het sterftecijfer onder de jonge moeders met drie vierde terugbrengen

6.a Tegen 2015 een halt toeroepen aan en beginnen met het terugdringen van de verspreiding van hiv en aids

6.b Tegen 2015 een halt toeroepen aan en beginnen met het terugdringen van de incidentie van malaria en andere ernstige ziekten

1. Sterftecijfer bij kinderen onder de vijf jaar
2. Sterftecijfer bij zuigelingen
3. Het gedeelte van de tegen mazelen ingeënte eenjarigen

1. Sterftecijfer van jonge moeders
2. Deel van de geboorten die begeleid worden door medisch personeel

1. De hiv-prevalentie bij zwangere vrouwen tussen 15 en 24 jaar oud
2. De mate waarin voorbehoedmiddelen gebruikt worden
3. Het aantal weeskinderen ten gevolge van hiv en aids

1. De prevalentie van malaria en sterftecijfers in verband met malaria
2. Het bevolkingsdeel in malariagebieden dat aan effectieve malariapreventie doet en zich laat behandelen
3. De preventie van tuberculose en sterftecijfers in verband met tuberculose
4. Het deel van de tbc-gevallen dat wordt opgespoord en genezen in het kader van DOTS (Directly Observed Treatment Short Course)

Emiel Vervliet is hoofdredacteur van de NoordZuid Cahiers en docent aan de Sociale Hogeschool Heverlee.