“‘Wordt de VN top over niet-overdraagbare ziekten een non-event? ’

De VN-top focust vooral op vier soorten niet-overdraagbare ziekten: cardiovasculaire ziekten, kanker, diabetes en ademhalingsaandoeningen. Samen zijn die verantwoordelijk voor twee derde van de 57 miljoen doden die elk jaar vallen in de wereld. Vier op vijf van die NCD doden vallen ondertussen al in lage- en middeninkomenslanden (LMICs). Bijna de helft van die ziekten zijn te voorkomen. Tot nu toe werden NCDs echter grotendeels over het hoofd gezien door donors en ontwikkelingsinstellingen, ze maakten bijvoorbeeld geen deel uit van de Milleniumdoelstellingen. Deze top wil daar een begin van verandering in maken. Officieel dan toch.

Waarom net die vier soorten niet-overdraagbare ziekten, zul je zeggen, en geen andere (zoals bv. psychologische aandoeningen)? In een paper van begin dit jaar oordeelde Devi  Sridhar, samen met onder meer onze eigenste Peter Piot, het vanuit politiek-strategisch oogpunt belangrijk om op die vier te focussen, toch zeker in eerste instantie. Een ander ( medisch) argument dat ze hanteerden, was dat die vier bepaalde risicofactoren met elkaar gemeen hebben  (zoals tabaksgebruik, een ongezond dieet, gebrek aan fysieke beweging, overmatig gebruik van alcohol, vervuiling, …). Niettemin oogt de keuze voor die vier nog steeds een beetje arbitrair, iets wat bv. ook Indië vond eerder dit jaar, toen het “mental illness” alsnog wou toevoegen aan de agenda.

Onderhandelingen zijn op dit ogenblik aan de gang, die uiteindelijk moeten uitmonden in een finaal document waarover alle landen het eens zijn. En, het is stilaan een traditie bij dit soort complexe multilaterale onderhandelingen, die onderhandelingen lopen naar verluidt allesbehalve van een leien dakje. Zoals zo vaak, gebeurt veel achter de schermen, en het is niet evident om enig zicht te krijgen op wat zich nu precies afspeelt in de coulissen. Het heeft er echter alle schijn van weg dat nogal wat westerse landen (onder meer de VS, de EU en Canada worden nogal vaak geciteerd) een weinig constructieve rol spelen, minstens op een aantal vlakken, al of niet na lobbywerk van hun alcohol-, voedings- en tabaksindustrie (En dan zouden we nog bijna Big Pharma vergeten, die naar goeie gewoonte warm en koud blaast tegelijk).  Maar ook de G77 (met onder meer China), die inzake standpunt over verzadigde vetten, suiker en vet diametraal tegenover de westerse landen zou staan, is niet van zonden gespeend (bv. als het over tabakscontrole gaat). Een schimmige situatie dus, voorlopig, en de onderhandelingen over het politieke statement waarmee de top moet eindigen, gaan vooralsnog verder. De top zelf zal klaarheid moeten brengen. Maar een aantal outcomes tekenen zich nu toch al min of meer af. Key issues hebben onder meer betrekking op de toegang tot essentiële geneesmiddelen en vaccins, de controle van risicofactoren, resources ter preventie en controle van NCDs  en (het gebrek aan) precieze en algemene doelstellingen.

Niet-overdraagbare ziektes zullen meer aandacht krijgen, wereldwijd en nationaal, en terecht. In rijkere landen is dat uiteraard al langer het geval, maar ondertussen is duidelijk dat NCDs ook voor lage-en middeninkomenslanden in toenemende mate een probleem vormen. Die toenemende aandacht wordt voorlopig echter niet vertaald in harde (lees onder meer: financiële) commitments, in tegenstelling tot bijvoorbeeld die in de strijd tegen HIV/AIDS een tiental jaar geleden (en ook nog op een recente High Level meeting). Veel westerse landen verzetten zich bijvoorbeeld tegen het opnemen van een expliciete WHO doelstelling in de draft, om de mortaliteit met 25 % te reduceren tegen 2025 (in vergelijking met de mortaliteitsratio’s van 2010). Het lijkt er integendeel op dat het slotdocument zal uitblinken in vaagheid en goeie voornemens. Allesbehalve  een “action oriented” document dus. Als de MDGs nochtans één zaak duidelijk gemaakt hebben, is het dit: enkel als je duidelijke targets stelt, ook in de tijd, komt er wat in beweging, en voelen regeringen overal ter wereld zich aangesproken om er werk van te maken. Voorlopig lijkt het – bijvoorbeeld onder impuls van de Amerikanen – echter te zullen blijven bij het stellen van ‘vrijwillige’ targets, i.p.v. de regulering waar Noorwegen bv. een voorstander van is.

De nadruk ligt voorlopig ook op preventie, en veel minder op behandeling van NCDs. Terwijl eigenlijk van de toenemende NCD dreiging gebruik zou moeten gemaakt worden om volop te investeren in de structurele gezondheidszorg van LMICs: in eerstelijnsgezondheidszorg, hospitalen, human resources, en noem maar op. Immers, als je goed functionerende gezondheidszorgsystemen hebt, is dat zowel goed voor patiënten met infectieziekten die zich aanmelden, en moeder- en kindgezondheidszorg, als voor mensen met chronische gezondheidsissues. Maar de kans daarop lijkt voorlopig nihil. Met andere woorden: wie bv. effectief diabetes heeft in een lage inkomensland als Cambodia, dreigt nog altijd de klos te blijven. De kans is gering dat er, naar het voorbeeld van de strijd tegen HIV, TB en Malaria, een soort “Global Fund voor NCDs” zal opgericht worden, met bijhorende financiering, zeker op een moment dat zelfs zogenaamd “harde” commitments voor HIV te kampen hebben met opdrogende financiering.

Het “Westen” is moe

Gezien de penibele economische context waarin ze verkeren, hebben de VS, Europa en andere traditionele donorlanden op dit ogenblik weinig trek in méér geld voor globale gezondheidszorg (in casu dus voor preventie en controle van NCDs), ook al bestaan er goeie economische argumenten voor het net wél uitgebreid investeren in de strijd tegen NCDs. Maar zoals je al kon vermoeden, is dat economisch niet het volledige plaatje. McDonald’s, KFC, Nestle, Coca Cola en andere Unilevers kunnen immers ook uitstekende economische argumenten verzinnen voor mega-investeringen in lage-en middeninkomenslanden. Voor zover ze er al niet actief zijn, wacht daar nog een enorme markt op hen. En ze zullen niet nalaten die te bepleiten bij hun respectievelijke regeringen. Of bij global health ‘foundations” zoals de Gatesstichting die een belangrijke actor is in dit wereldje. Gezien het aandelenpakket van de Gates stichting bij Coca Cola en andere voedings-en drankgiganten, is het ongetwijfeld niet echt een toeval dat slechts 3 % van de middelen van de Gates Foundation voor research gaan naar NCD research.

Sowieso lijkt het momentum voor grootscheepse transfers van Noord naar Zuid ook een beetje voorbij. De tijd van ‘make poverty history’ en Blair & Bono ligt al een tijdje achter ons, zeker die laatste heeft serieus aan credibiliteit ingeboet, al was het maar door de kloof tussen retoriek en daden. Maar het gaat veel verder dan een personenlegitimiteitskwestie. Geopolitieke shifts voltrekken zich op dit ogenblik aan snel tempo, en westerse regeringen wekken de indruk voorlopig wat de kat uit de boom te willen kijken, minstens voor een decennium, als ze al niet door politieke gridlock verlamd worden (zoals de VS). Harde structurele engagementen aangaan, financieel, ligt moeilijk, nu zowel de VS als de EU opgejaagd worden door de financiële markten. Ook het vooral in sociale sectoren investeren door donoren lijkt zijn beste tijd gehad te hebben, de focus ligt terug wat meer op het creëren van groei (weliswaar gekoppeld aan een streven naar afzwakken van de ongelijkheid, die er veelal mee gepaard gaat), en bij het aanzwengelen van leadership in LICs zodat die zelf een langetermijn-ontwikkelingsbeleid gaan voeren. Ownership en vooral “good governance” moeten groeien met de tijd, beseffen we stilaan, en westerse regeringen zien hun rol dus meer en meer op dat vlak (zie bv. het ‘African Governance Initiative’ van Tony Blair), al blijven ze voorlopig wel bereid om ook structureel te investeren in sociale sectoren.

Even terzijde. Het blijft een opvallende contradictie: de zogenaamde “donor”-landen hebben tegenwoordig de mond vol van ‘accountability’ en ‘value for money’, maar als het om de NCD knikkers gaat, mag het duidelijk met ietsje minder. Een partnership dat de NCD commitments opvolgt, gesteld dat die er al zouden komen, hoeft niet echt.

BRICS

De BRICs landen dan maar? Tja, Rusland wekt de indruk wel het voortouw te willen nemen in de strijd tegen NCDs – Medvedev heeft al bekend gemaakt dat hij komt naar de top, en ook de presidente van Brazilië, Rousseff, zou al toegezegd hebben. Maar financieel beschikken die landen voorlopig niet over voldoende slagkracht om de rest op sleeptouw te nemen, en bovendien zullen ze zich – begrijpelijk – eerst concentreren op de NCD situatie in eigen land, vooraleer zich te bekommeren om bv. de NCD situatie in Sub-Sahara Afrika, waar er in toenemende mate sprake is van een zogenaamde ‘double burden’ (infectieziekten én NCDs). Toch lijkt het erop alsof sommige BRICs landen in de strijd tegen NCDs een “global health niche” zien, in tegenstelling tot bv. HIV/AIDS en andere infectieziekten, die eerder als turf van de westerse landen beschouwd worden. De strijd tegen NCDs oogt ook een beetje “cleaner” dan die tegen HIV/AIDS, wat in een aantal autoritaire staten ook wel een rol zal spelen. Anderzijds kun je van een land als Indië niet verwachten, dat het volop gaat inzetten op de strijd tegen obesitas, als tegelijk ondervoeding er nog een enorm probleem blijft. Wonderen moeten dus vooralsnog niet verwacht worden van de BRICs.

Rol van activisme?

Om een lang verhaal kort te maken, veel waarnemers vrezen dat op de VN top industriële belangen het eens te meer zullen halen op “evidence based’ public health interventies. Net als bij de strijd om toegang tot geneesmiddelen voor HIV/AIDS, die meer dan een decennium geleden begon (maar eigenlijk onverdroten moet verder gevoerd worden), staan ook hier de belangen van sommige industriële sectoren lijnrecht tegenover het ‘recht op gezondheid’ van mensen. Wat de vraag doet rijzen:  hoe zit het eigenlijk met de civil society, met de activisten?

Voorlopig lijkt het activisme rond NCDs een stuk minder sterk dan bij HIV/AIDS het geval was. Chronische ziektes zijn een stuk minder hip, en per definitie minder acuut, “meer iets voor oudere mensen”, zo denken nogal wat jongelui. Ook geloven nogal wat mensen dat je dit soort ziektes krijgt omdat het je mangelt aan zelfdiscipline, een hardnekkige mythe nochtans. En in een wereld die aan snel tempo begint te verouderen, lijken NCDs ook iets onvermijdelijks te hebben en bij het leven te horen. Activisten zouden dan ook duidelijk moeten maken dat ze niet zozeer vechten tegen NCD mortaliteit, dan wel dat ze het opnemen tegen ‘vermijdbare’ NCD mortaliteit (vaak gedefinieerd als mortaliteit onder de 60 jaar). Al hoeft het weinig betoog dat veel mensen ook te kampen hebben met slechtere levenskwaliteit door NCDs, lang voor de leeftijd van 60. Positief is in elk geval dat de traditionele scheidingslijn tussen activisten die strijd voeren tegen infectieziekten respectievelijk NCDs minder en minder lijkt te gelden, getuige bijvoorbeeld de petitie die de invloedrijke AIDS-activist Gregg Gonsalvez vorige week uitstuurde n.a.v. de NCD top. “All for one, and one for all”, dat besef begint stilaan te dagen bij mensen die het recht op gezondheidszorg voor iedereen een warm hart toedragen.

Wat er ook van zij, voorlopig slaagt de industrie er beter in om de agenda te beïnvloeden en te manipuleren, zo lijkt het, de stem van activisten en wetenschappers wordt minder gehoord. Big Food, Big Tobacco & Big Pharma worden daarbij ook geholpen door het feit dat westerse overheden op dit ogenblik armlastig zijn. Al moet gezegd dat veel van de interventies die zouden kunnen gedaan worden, niet bijster veel geld hoeven te kosten. Het verminderen van het gebruik van zout bijvoorbeeld (iets waar Noorwegen op aanstuurde, maar dat de uiteindelijke draft niet lijkt te zullen halen), het belasten van alcohol en tabak, …

De “Way Forward”?

Wetenschappelijke artikels plegen nogal eens te eindigen met het schetsen van de “way forward”. Ver van mij om te beweren dat dit stukje een wetenschappelijke analyse is, maar laat ik toch maar eens  aangeven wat er volgens mij zou moeten gebeuren, willen we echt schot krijgen in de zaak.

Pleiten voor specifieke targets voor NCDs (of ook voor AIDS) – vanuit een soort silo-mentaliteit die je wel vaker aantreft bij voorvechters van deze of gene ‘ziekte’ — zal volgens mij weinig effect ressorteren. Zelfs allianties tussen AIDS-activisten en NCD-voorvechters  (die vaker en vaker zullen voor komen, nu AIDS voor mensen met toegang tot antiretrovirale middelen niet langer een doodvonnis is) dreigen niet te zullen volstaan in deze financieel onzekere tijden, waarin geopolitieke veranderingen zich in duizelingwekkend tempo voordoen. Hetzelfde geldt bv. ook voor de mensen die voor het klimaat of voedselveiligheid opkomen. Targets zijn ok, maar er is meer nodig.

De sleutel ligt volgens mij in een veel bredere alliantie voor meer sociale rechtvaardigheid, met iedereen die de ideeën van econoom Jean-Paul Fitoussi is toegedaan. Hij pleit ervoor dat parlementen overal ter wereld jaarlijks zouden debatteren over de ‘aanvaardbare graad van ongelijkheid’ in een samenleving. Een financiële transactietaks en andere innovatieve financieringsmechanismen vormen ongetwijfeld een aanzet, maar het mag duidelijk zijn dat het echte probleem in onze samenlevingen veel dieper gaat. Of het nu gaat om een voetballer zoals Eto’o die 20 miljoen Euro per jaar opstrijkt in Rusland, of geneesheer-specialisten die geld als slijk verdienen (dixit een zuchtende collega, die overigens allerminst blijk gaf van afgunst maar eerder van een gevoel van ‘ethisch onbegrip’), het is duidelijk dat onze wereld de laatste decennia de pedalen verloren is. Als “global health” wetenschappers en –activisten duidelijker zouden maken dat bepaalde soorten verloning gewoon “indecent proposals” zijn, en niet langer door de beugel kunnen, geraken we allicht een stuk verder dan nu. Met andere woorden: het is tijd dat wetenschappers zich ‘vuil’ durven te maken, en zich in het algemene debat gooien over sociale rechtvaardigheid. Wat in Israël mogelijk is, moet ook bij ons kunnen. Waarom moeten wetenschappers zich daarbij afzijdig houden, zogenaamd omdat ze zich enkel met evidence-based wetenschap horen in te laten? Economen en think tanks allerhande laten zich er in elk geval weinig aan gelegen.  Enkel dan kan meer sociale rechtvaardigheid een realiteit worden, nationaal en globaal. Als iedereen in zijn eigen niche blijft werken, blijft het morrelen in de marge, of vechten voor de kruimels die overblijven.

Daarbij zal zowel soms de confrontatie moeten aangegaan worden met privé- en industriebelangen, als op andere momenten allianties aangegaan met andere (of zelfs dezelfde) actoren uit diezelfde industrie. Bijvoorbeeld (om het met de woorden te zeggen van een ondertussen infaam politicus): misschien is het tijd om niet enkel de Bin Ladens en Saddams van deze wereld op te jagen, tot in de uithoeken van de wereld, maar ook de “safe tax havens” ongenadig aan te pakken. Stilaan begint er wat beweging in te komen op dat vlak, er kan duidelijk meer nu dan pakweg vijf jaar geleden. Maar het mag zeker nog  ietsje meer zijn. Het zou goed zijn indien een aantal gezondheidswetenschappers zich meer in het media-gewoel en de strijd om de publieke opinie zouden gooien, en zich ook ruimer dan louter over ‘global health issues’ zouden uitlaten (en dus ook over andere sociale rechtvaardigheidskwesties). Bijvoorbeeld, om de eenvoudige reden dat ze uiteindelijk niet alleen de ministeries van volksgezondheid moeten zien te overtuigen, maar ook de mensen die de departmenten bevolken van handel, industrie, en financiën (met een trendy term, de “whole of government “ approach). Laat ik nog een laatste argument gebruiken voor de wetenschappers die enige pleinvrees mochten hebben. Ook dit is stilaan ‘evidence based’:  te grote sociale ongelijkheid is niet alleen ethisch verwerpelijk, het tast op middellange termijn de kwaliteit van leven aan voor iedereen, arm én rijk, en maakt een duurzame samenleving onmogelijk. See London.

Ter illustratie van het opzetten van zo’n mogelijke brede “sociale rechtvaardigheids” — alliantie met actoren uit de privésector:  waarom kun bv. je de reclame-industrie niet inschakelen om, voordat een blockbuster als “De Smurfen” wordt gespeeld in Kinepolis, het jonge grut te trakteren op een ‘hard hitting’ spotje over hoe kinderrechten met de voeten worden getreed in andere delen van de wereld – in plaats van het vrij nietszeggende spotje van UNICEF dat nu werd gedraaid, en dat duidelijk niemand voor het hoofd mocht stoten. Kinepolis op zondagmiddag is, vanuit NCD oogpunt bekeken, een waar “oord van verderf”  – getuige de tonnen popcorn en cola die er verteerd worden. Heb ik weinig op tegen, dat zijn de zegeningen van het kapitalisme, ik heb me trouwens net zoals mijn zoontje ook uitstekend geamuseerd met de kat Azraël toen die zijn baasje Gargamel op het eind van de film op zijn beurt treiterend vroeg “ben je dood?”   Maar wordt het niet stilaan tijd dat we die onmiskenbare comparatieve voordelen  en tools van de privé-industrie wat meer gaan inzetten voor het algemeen belang?   En dat we dus, naast het aan banden leggen van al te overdadige marketing voor kinderen, ook marketingtools durven aanwenden voor zaken waar de wereld uiteindelijk beter van wordt?  Kwestie van ook voor onze wereld een ‘happy end’ te creëren?

Voor wie wat meer wil lezen over dit onderwerp, een paar recente “open access” links:

• Sridhar et al. : Getting the politics right for the September 2011 High Level meeting on Non-Communicable Diseases — http://csis.org/files/publication/110215_Sridhar_GettingPoliticsRight_Web.pdf

• Lancet edito: Time for action in New York on non-communicable diseases http://www.lancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(11)61389-5/fulltext

• BMJ Commentaar van Stuckler et al. (overnomen op Global Health Hub) : UN high level meeting on non-communicable diseases: an opportunity for whom?         http://www.globalhealthhub.org/2011/08/30/unncd/

• Global Health Magazine artikel van Alleyne et al. : Grappling with the tensions around NCDs: http://www.globalhealthmagazine.com/summary/grappling_with_the_tensions_around_ncds

• Globalization and Health artikel van Colvin: HIV/AIDS, Chronic Diseases and Globalization: http://www.globalizationandhealth.com/content/pdf/1744-8603-7-31.pdf

• Lamptey et al. in Plos Medicine (Policy Forum): “Informing the 2011 UN Session on NCDs: applying lessons from the AIDS response”: http://www.plosmedicine.org/article/info%3Adoi%2F10.1371%2Fjournal.pmed.1001086

• in Science insider: “After Some Haggling, Negotiators for U.N. Chronic Disease Summit Reach Tentative Agreement”  — de lidstaten lijken het dus stilaan (bijna) eens over een politiek statement… http://news.sciencemag.org/scienceinsider/2011/09/after-some-haggling-negotiators.html?ref=hp

Kristof Decoster werkt voor het op het Departement Volksgezondheid, eenheid Gezondheidsbeleid en Gezondheidsfinanciering van het Instituut voor Tropische Geneeskunde (ITG) in Antwerpen. Hij schreef deze bijdrage in eigen naam.